AGGIORNAMENTO CRITICO

Sottoutilizzo globale e colpevoli disparità in prevenzione secondaria: è la fotografia planetaria del PURE

La foto di Anna Frisinghelli
Anna Frisinghelli
Garbagnate Milanese (MI)

I dati dello studio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology), presentato al congresso ESC 2011 di Parigi in contemporanea alla pubblicazione su Lancet [1], hanno evidenziato che esiste ancora oggi un notevole sottoutilizzo e un ampio divario nell'uso di farmaci in prevenzione secondaria nelle diverse regioni del mondo, nonostante l’elevata prevalenza delle malattie cardiovascolari (>80% del “cardiovascular burden” globale) proprio nei Paesi a reddito basso e medio-basso (fig. 1) [2]. Nello studio – avviato nel 2002 - è stata arruolata la popolazione di 628 comunità urbane e rurali in 17 Paesi di 4 continenti suddivisi in 4 categorie, in base al Reddito Nazionale Lordo.


fig. 1
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Fig. 1 - Mortalità totale e cardiovascolare, nel mondo e in Paesi a reddito basso o medio-basso


Sono stati analizzati i dati relativi a 153.996 soggetti di età compresa tra 35 e 70 anni, 5.650 con anamnesi positiva per pregressa manifestazione di cardiopatia coronarica e 2.292 con pregresso evento cerebrovascolare: tutti soggetti - per definizione - ad alto rischio cardiovascolare. I farmaci monitorati dallo studio sono quelli di ormai comprovata efficacia – e a costo tutto sommato basso – per la prevenzione secondaria delle malattie cardiocerebrovascolari: antiaggreganti piastrinici, βeta-bloccanti, statine e ACE-inibitori o ARBs. Oltre all’utilizzo dei farmaci, per ogni soggetto dello studio sono stati considerati i fattori di rischio cardiovascolare e le patologie associate (diabete, ipertensione, obesità, fumo), oltre che le caratteristiche demografiche (età, sesso, scolarizzazione).

Come in parte probabilmente atteso (“… bisogna avere la fortuna di nascere ricchi e in città …”), i farmaci per la prevenzione secondaria sono risultati sottoutilizzati ovunque, ma soprattutto nei Paesi a reddito basso e medio-basso, dove sono risultati proporzionalmente ancora meno somministrati [fig. 2];  il loro utilizzo – in  tutto il mondo – è maggiore nelle aree urbane rispetto alle zone rurali, e il gap è ancora piu’  evidente nei Paesi a basso reddito. L’ aspirina, ad esempio, notoriamente poco costosa e ampiamente disponibile, e’ utilizzata nai pazienti con esiti di infarto o di ictus fino a sette volte meno nei Paesi a basso reddito rispetto a quelli ad alto reddito; e l’utilizzo di statine, tra questi due estremi, varia fino a 20 volte.


fig 2
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Fig. 2


Ma vi sono diversi altri dati che meritano una riflessione: intanto, dove i farmaci sono somministrati con minor frequenza, è certamente molto improbabile trovare pazienti in politerapia; inoltre, è stata rilevata una differenza significativa nel trattamento tra maschi e femmine, queste ultime trattate in modo molto meno soddisfacente in tutti i Paesi dello studio, indipendentemente dal reddito, così come i soggetti piu’ giovani rispetto a quelli piu’ anziani. E ancora, il sottoutilizzo di farmaci in prevenzione secondaria non è risultato esclusivamente confinato ai Paesi a reddito basso o medio-basso; anche nei tre Paesi ad alto reddito (Canada, Svezia ed EAU) è apparsa significativa la quota di pazienti con esiti di infarto o di ictus che non assumevano alcun trattamento preventivo, nonostante i farmaci indicati fossero ampiamente disponibili.  Interessante anche il dato relativo al dimostrato maggior utilizzo di tutte e 4 le classi di farmaci nei pazienti con diagnosi di ipertensione [fig. 3]: forse che i medici dei Paesi del PURE pensano ancora di trattare il fattore di rischio “di per sé” invece che il rischio globale ? Infine, in tutti i casi lo stato economico del Paese si è mostrato maggiormente rilevante (responsabile di circa 2/3 delle differenze) rispetto alle condizioni del singolo soggetto (implicate per circa 1/3).


fig 3
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Fig. 3


In conclusione, il PURE è un mega studio che ha coinvolto oltre 150.000 soggetti appartenenti a Paesi con i piu’ diversi livelli di sviluppo e caratteristiche socio-culturali; i dati sono stati raccolti nelle comunità e non – come solitamente avviene – in un setting ospedaliero-cardiologico; le informazioni sono relative anche al sesso femminile, qui rappresentato da oltre il 50% dei soggetti inclusi. I limiti dello studio sono oggettivamente pochi e rappresentati fondamentalmente dalla difficoltà di poter comparare la diffusione di un farmaco in Paesi molto diversi tra loro per condizioni economiche ma anche per le caratteristiche dei singoli sistemi sanitari (che possono prevedere o meno, indipendentemente dalla classe di reddito del Paese, la rimborsabilità del farmaco).

Da questo studio, abbiamo ancora una volta imparato che è errato pensare di poter estrapolare a livello mondiale le strategie di prevenzione che diamo ormai per scontate nella nostra realtà, e che per migliorare l’accesso alla prevenzione, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo, è fondamentale una stretta collaborazione tra cardiologi e operatori sanitari in senso lato, come si è cercato di fare  - ad esempio – per le strategie contro la diffusione dell’HIV. Il PURE costituisce quindi un ottimo modello di ricerca osservazionale in grado di contribuire efficacemente all’implementazione delle strategie “evidence-based” nella pratica clinica ma è anche un ennesimo richiamo perché anche nei Paesi ricchi, ove non esistono limiti economici all’utilizzo di terapie a basso costo, vi sia una maggior attenzione alla prescrizione e alla compliance in prevenzione secondaria.

Bibliografia:

1. Yusuf S, Islam S, Chow CK, et al, on behalf of the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) Study Investigators. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey. The LANCET, 28 aug 2011.
2. Anderson GF, Chu E. Expanding Priorities — Confronting Chronic Disease in Countries with Low Income. N Engl J Med 2007; 356:209-211.

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