AGGIORNAMENTO CRITICO

La riabilitazione dimezza la mortalità dopo PCI

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Patrizia Maras
Trieste

Un recente lavoro pubblicato su Circulation documenta che la riabilitazione cardiologica  dopo una procedura di angioplastica coronarica gioca un ruolo rilevante nel ridurre la mortalità totale dei pazienti.

Il numero di  pazienti da trattare con ciclo riabilitativo, necessario per prevenire 1 morte (NNT) è pari a 34 1 anno e 22 a 5 anni; dato di assoluto valore, simili, se non superiore, a quello delle terapie farmacologiche più efficaci.

 

L’impatto della riabilitazione cardiologica sulla mortalità dopo infarto miocardico acuto è ben noto ed è spiegato dall’upgrading dei farmaci raccomandati, dall’utilizzo di programmi di training fisico ma anche dall’introduzione di tecniche di counceling per ridurre i fattori di rischio rendendo i pazienti consapevoli e partecipi a questo percorso inoltre aumentando l’aderenza ai trattamenti raccomandati (vedi bibliografia).

Le linee guida più recenti hanno inserito il percorso riabilitativo nelle raccomandazioni da seguire anche dopo la  rivascolarizzazione percutanea, ma tale indicazione è ancora poco seguita  nella pratica clinica (vedi anche dati italiani).

 

LO STUDIO

Lo studio si basa sulla casistica della Mayo Clinic ed è tratto dal registro delle angioplastiche coronariche (gennaio 1994 -> giugno 2008) di pazienti dimessi vivi. Nel caso di pazienti trattati con plurime angioplastiche si è considerata la prima procedura.

Il valore dello studio non è legato solo al prestigio dell’Istituto, ma alla sua caratteristica di studio di comunità poiché tutti i pazienti della regione venivano riferiti solo a quell’unico Centro.

Per valutare la partecipazione ai programmi di riabilitazione è stato utilizzato il data base del  Mayo Clinic Rehabilitation Program: sono stati inclusi nello studio i pazienti che aveva seguito almeno 1 programma ambulatoriale di cardiologia riabilitativa della durata di circa 3 mesi dopo l’angioplastica.

Il follow up ha previsto  interviste a 6 e 12 mesi dopo l’angioplastica e  poi annualmente.

Sono stati esclusi dall’analisi tutti i pazienti deceduti e quelli con   infarto miocardico o by pass aortocoronarico entro i primi 3 mesi dalla dimissione.

L’end point primario è stata la mortalità per tutte le cause dopo la dimissione  dall’ospedalale.

End point secondari la morte cardiaca, l’infarto miocardico, il by pass aortocoronarico (certificati da un report).

 

LA CASISTICA

Su un numero totale di 2395 pazienti consecutivi sottoposti a PCI (elettiva o sindrome coronarica acuta) il 40 % ha preso parte ad almeno 1 sessione di riabilitazione cardiologica, la percentuale di partecipazione al programma riabilitativo è aumentata da prima del 2006 (25%) a dopo il 2006 (42%) (p=0.004) in rapporto all’estensione della copertura da parte di Medicare che nel 2006 ha incluso la riabilitazione nelle prestazioni coperte dall’assicurazione (Fig. 1). La percentuale di partecipazione alla riabilitazione è stata sovrapponibile in caso di SCA o di procedura elettiva

I fattori che si associavano positivamente alla partecipazione al programma riabilitativo erano l’età, l’anno dell’angioplastica, la storia pregressa di infarto miocardico, l’interessamento di vasi coronarici minori, la presenza di infarto, bypass o angioplastica durante il ricovero.

All’opposto erano variabili che indipendentemente rendevano meno frequente la partecipazione al programma riabilitativo il fumo di sigaretta, una storia di diabete, precedenti angioplastiche, l’uso di drug eluting stents.


fig. 1
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  Fig. 1

 

I  RISULTATI

Durante un follow-up medio di 6.3 anni (da 3.2 a 10), 503 pazienti sono deceduti di cui 199 per cause cardiovascolari; 755 pazienti sono stati sottoposti a rivascolarizzazione (angioplastica o bypass)  e 394 hanno avuto un infarto miocardico

Le curve di Kaplan - Meier sulla popolazione totale arruolata di 2009 (senza i pazienti che avevano avuto eventi nei primi 3 mesi) dimostrano per i riabilitati una riduzione di mortalità per tutte le cause del 45% (HR 0.55 (0.42-0.72) <0.001) presente ad 1 anno che rimane significativa anche oltre i 10  anni (Fig. 2), senza differenze per tra uomini e donne, vecchi o giovani, angioplastica elettiva o non. Anche l’end point composito di morte /infarto/PCI/ CABG si è significativamente ridotto (HR 0.77; 95% (CI 0.65 – 0.91) p =0.0018). Invece la mortalità cardiaca si è ridotta “solo” del 33% ( HR 0.67 (0.44–1.04) p = 0.07) non raggiungendo la significatività Si potrebbe obbiettare che il successo della riabilitazione è dipeso dall’ arruolamento in riabilitazione di pazienti più “sani”.


fig. 2
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  Fig. 2


Tuttavia utilizzando un’ analisi più sofisticata e comparando solo 2 gruppi sovrapponibili di 719 pazienti ciascuno, la riduzione della mortalità per tutte le cause rimane significativa nei trattati rispetto ai non trattati con una riduzione relativa del 46% (HR 0.54; (0.41-0.71) p< 0.001) e si conferma la non significatività nella riduzione del 31% della mortalità cardiaca (HR 0.69 (0.44-1.07) P = 0.095).

La non significatività della riduzione della mortalità cardiaca può essere forse spiegata dal numero percentualmente basso di morti cardiache sul totale delle morti (199/503 pari al 39,5%) dato peraltro anomalo in una popolazione di cardiopatici di età media di circa 65 anni.

Come sempre i risultati degli  studi osservazionali vanno interpretati con cautela, ma in questo caso l’uguale riduzione di mortalità ottenuta con l’analisi limitata a pazienti confrontabili tra loro,sembrerebbe validare i risultati della casistica generale.

 

TAKE HOME MESSAGE

Il valore  aggiunto dello studio è di aver dimostrato che la partecipazione ad un programma strutturato di riabilitazione cardiovascolare  dopo una angioplastica (elettiva e non) si associa ad una riduzione di mortalità per tutte le cause  attorno al 45%  con una necessità di trattare un piccolo numero di pazienti per salvare 1 vita  (vedi NNT).

Tale dato rafforza l’impegno ad arruolare nelle cardiologie riabilitative non solo pazienti cardiochirurgici e infartuati ma tutti i pazienti rivascolarizzati  (ed anche quelli non rivascolarizzabili)  in uno sforzo di miglioramento di salute della comunità e che tale arruolamento, come da linee guida, deve essere precoce, cioè entro 1 mese dalla dimissione.

Bibliografia:

Goel K., Lennon R.J., Tilbury R.T., Squires R.W., Thomas R.J. : Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and cardiovascular Events After Percutaneous Coronary Intervention in the Community. Circulation 2011; 123:2344-

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent – ST segment elevation
Hamm C.W., Bassand J-P et al 2011, www.escardio.org/guidelines.

Guidelines on Myocardial Revascularization
Wijns W., Kolh P. et al Eur Heart J 2010; 31: 2501.
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