AGGIORNAMENTO CRITICO

La ripresa del fumo dopo “SCA”: frequente e mortale.

E’ necessario un impegno condiviso: dallo stent alla riabilitazione.
Cardiologi e psicologi alleati nella sfida

La foto di Patrizia Maras
Patrizia Maras
Trieste
La foto di Elisabetta Angelino
Elisabetta Angelino
Torino

UN CONTRIBUTO DELLA CARDIOLOGIA ITALIANA:

AGIRE SUBITO PERCHÉ IL RISCHIO È ALTO


Patrizia Maras (Cardiologa,Trieste)

Il Gruppo del San Filippo Neri ha recentemente ultimato uno studio che valuta l’importanza del problema della ripresa del fumo nei  pazienti  che erano riusciti a smettere nella fase acuta dell’evento grazie ad un programma di counseling strutturato ed affidato sia a  Cardiologi che a  infermiere/i adeguatamente istruiti sull’argomento

Hanno poi correlato la mortalità totale con la ripresa del fumo in un follow-up dei pazienti di 12 mesi.


fig 1
(clicca per ingrandire l'immagine)


LO STUDIO

In un periodo di 7.5 anni tutti i pazienti dimessi dall’ Ospedale con diagnosi di  sindrome coronarica  acuta sono stati inclusi  in maniera prospettica  chiedendo a tutti in maniera non selezionata il  loro comportamento  nei confronti del  fumo

Si sono identificate 3 popolazioni: quelli che non avevano mai fumato, gli ex -  fumatori (che avevano smesso da più di 1 mese prima del ricovero) , i fumatori attivi al momento del ricovero

Sono stati inseriti nello studio solo quei pazienti che al momento del ricovero avevano smesso e che mantenevano la propensione a non fumare dopo la dimissione

Sono stati esclusi pazienti con squilibri psichici o malattie croniche invalidanti che potenzialmente potevano  modificare la prognosi

I pazienti inseriti nello studio hanno ricevuto un intervento di counseling , in media 3 interventi di 5 – 20 min durante il ricovero,  da parte del medico o della infermiera.

Nessun paziente ha ricevuto un intervento farmacologico.

Complessivamente 1294 pazienti avevano le caratteristiche per l’arruolamento.

Il follow- up di 12 mesi prevedeva un’  intervista al paziente o al curante a 1 - 6 - 12 mesi dopo la dimissione. Tale intervista eracondotta da un’infermiera dedicata e verteva solo sulla ripresa del fumo.

Il paziente veniva considerato recidivo se aveva ripreso a fumare per + di 7 giorni consecutivi.

Nessun paziente è stato perduto nel follow-up.

L’end point primario dello studio era il decesso per ogni causa alla fine dei 12 mesi di follow-up.


RISULTATI

Durante i 12 mesi di follow up,  il 63.8% dei pazienti ha ricominciato a fumare con un intervallo medio di tempo dalla dimissione di 19 giorni

Le variabili età avanzata e genere femminile sono state  predittrici indipendenti della ripresa

Al contrario i pazienti arruolati in un programma di riabilitazione avevano una probabilità di ritornare a fumare ridotta di circa ¼ ((HR 0.74, 95% CI 0.51 to 0.91, p = 0.02)

 

LA MORTALITA’

Durante il follow-up, 97 dei 1294 pazienti sono deceduti (83.5% per cause cardiovascolari) e la ripresa del fumo, inserita nella analisi multivariata , si è dimostrata una variabile predittiva indipendente nei confronti della mortalità totale (HR 3.1, 95% CI 1.3 to 5.7, p =0.004): in pratica  chi riprendeva a fumare aveva un rischio di morte aumentato 3 volte.

Inoltre, più  è stata precoce la  ripresa del fumo più è stato alto il rischio di mortalità (vedi fig.) individuando per i pazienti con ripresa del fumo entro meno di 10 giorni  dalla dimissione un rischio di morte 5 volte superiore.


fig 2
(clicca per ingrandire l'immagine)

 

PUNTI  DI FORZA E DI DEBOLEZZA DELLO STUDIO

Il primo punto di forza del lavoro del S. Filippo Neri è quello di  aver voluto impostare un programma che ingloba una strategia antifumo nel percorso dei pazienti e che inizia  contemporaneamente al posizionamento dello stent. Questo questo valore aggiunto  è stato  ampiamente riconosciuto anche dalla Comunità scientifica internazionale: l’articolo è stato accettato sull’American  Journal of Cardiology ed è stato inserito tra i 4 Abstract migliori in una Sessione del recente Congresso Europeo di Cardiologia di Parigi   dedicata all’argomento “State of the Art – Tobacco use, no smoke without fire”

Il secondo punto di forza è dato dal numero di pazienti inseriti e dalla capacità di non perdere alcun paziente nel follow-up che rende scientificamente più elevato il valore del lavoro

Il terzo nell’aver messo in evidenza come,  un percorso strutturato attraverso la Cardiologia Riabilitativa, si associa ad  una minor tendenza a riprendere il fumo

Sono segnalati dagli Autori stessi, in particolare non si può escludere un bias di selezione sempre presente negli studi osservazionali, essendo uno studio di singolo centro,  anche se gli Autori hanno cercato di ovviare a questo problema utilizzando un’analisi  multivariata con più di  15 variabili

Un altro limite può essere il fatto che l’auto dichiarazione del paziente sulla sua astinenza dal fumo non è stata accompagnata ad una misurazione oggettiva del monossido di carbonio espirato (presente in altri studi dedicati all’argomento).

TAKE HOME MESSAGES

- Il problema del fumo  deve coinvolgere anche il Cardiologo  già durante il ricovero per l’evento acuto e deve trovare un link dopo la dimissione tra Cardiologo dell’acuto, Cardiologo Riabilitatore, Medico di Medicina Generale, Centri Antifumo, per elevare la  qualità delle cure  sul singolo paziente.

- La ripresa del fumo, come la sospensione dei farmaci raccomandati impatta sulla mortalità dei pazienti: chi riprende a fumare rischia di morire 3 volte di più di chi si astiene.

- La cardiologia riabilitativa può (e deve) con il team che la contraddistingue (psicologi, infermieri, dietologi, fisioterapisti oltre ai medici cardiologi) dare una risposta a questo problema.

- Il momento d’oro per riuscire a far smetter un paziente è la fase acuta in cui il paziente ha appena toccato con mano la gravità del problema.

- La possibilità di costruire dei percorsi più aggressivi con farmaci o interventi di gruppo dedicati (simili a quelli di altre dipendenze) può esserci di aiuto in un compito per il quale noi cardiologi abbiamo spesso scarsa competenza e blanda motivazione ed è quindi utile guardarsi intorno nella realtà sanitaria in cui viviamo cercando risposte ,sostegno e coesione attraverso i Centri Antifumo che in alcune realtà già esistono, in altre possono venir da noi suggeriti.


INTERVENIRE SUBITO, SOSTENERE DOPO LE DIMISSIONI

E MANTENERE IL COUNSELING NEL TEMPO

Elisabetta Angelino (Psicologa,Torino)


La cessazione del fumo rappresenta una componente fondamentale, ma spesso trascurata, in termini di prevenzione cardiovascolare primaria e secondaria. La complessità del problema, l’intreccio di fattori psico-farmacologici, emotivi, di aspetti comportamentali e mnesici, rendono il fumo di sigaretta qualcosa di vago ma scomodo da affrontare per il medico e, per la sempre più forte pressione sociale, scomodo da raccontare per il paziente.

I dati disponibili in letteratura non aiutano, in quanto sottolineano l’efficacia della terapia farmacologica sulla dipendenza tabagica, ma risultano piuttosto controversi rispetto alle diverse tipologie di interventi comportamentali e di counseling per i quali l’unica certezza è che la loro efficacia appare strettamente legata alla possibilità di follow up periodici (1).

I risultati di una metanalisi condotta su 35 trials randomizzati evidenziano una stretta associazione tra intensità dell’intervento di counseling, in termini di durata e numero di sessioni successive, e astinenza dal fumo. A 6 mesi l’astinenza dal fumo si confermava  per il 14%  dei casi dopo un intervento di counseling da 1 a 3 minuti, 19% dopo un counseling da 4 a 30 minuti, 27% dopo un counseling da 31 a 90 minuti. E’ necessario precisare che l’efficacia del counseling potrebbe essere stata aumentata dal concomitante intervento farmacologico che in molti studi era incluso (2).

Nel percorso di cura del paziente cardiopatico, il problema del fumo viene tendenzialmente spostato sempre più in là: dall’acuto alla riabilitazione e poi frequentemente dalla riabilitazione ai centri antifumo fino… alla buona volontà del singolo.

 

INTERVENIRE SUBITO

L’articolo di Colivicchi ci evidenzia l’utilità e la fattibilità, durante la fase acuta, di un primo intervento per la disassuefazione dal fumo senza l’impiego di farmaci ma con una serie di sessioni brevi di counseling (non descritte nell’articolo) e con successivi follow up condotti da medici o infermieri.

Secondo l’Health Belief Model (3) la probabilità che una persona adotti un comportamento rilevante per la sua salute dipende dalla misura in cui essa ritiene di essere personalmente suscettibile al rischio di malattia e dalla percezione della gravità delle conseguenze che ne deriverebbero. Una comunicazione del rischio cardiovascolare globale, anche solo come intervento singolo si è dimostrata efficace nel migliorare l’accuratezza della percezione del rischio stesso, incrementando nel paziente l’intenzione di iniziare interventi di prevenzione cardiovascolare(4). Una volta informati e persuasi dei potenziali rischi o benefici di determinati comportamenti le persone hanno però poi bisogno di qualcuno che li aiuti ad attuare e mantenere i cambiamenti raggiunti.

 

FARE LEVA SU CONSAPEVOLEZZA E MOTIVAZIONE

In fase acuta, il cardiopatico fumatore, se opportunamente sollecitato, può sviluppare l’intenzione di modificare il proprio comportamento. Per quantificare la dipendenza da nicotina e aiutare il paziente a guardare con realismo alla propria condizione di fumatore si può ricorrere al test di Fagerstrom, (vedi Fig.) uno strumento semplice ed auto-somministrabile. Qualora il fumatore apparisse piuttosto scettico sulle sue effettive possibilità di smettere di fumare (scarsa motivazione, tentativi falliti alle spalle,..) è molto importante mettere in atto un intervento motivazionale “di minima”, offrendo un sostegno empatico, esplorando con il paziente quelle che sono le sue difficoltà, quelli che possono essere degli obiettivi per lui praticabili e pianificando una strategia condivisa (2).


fig 3
(clicca per ingrandire l'immagine)

 

SOSTENERE NEL TEMPO

Le fasi immediatamente successive alla cessazione dal fumo sono le più critiche e sono quelle che più necessitano di un supporto ambientale (per i pazienti il periodo più a rischio risulta l’immediato post dimissione). Il comportamento fumo è associato a determinate situazioni stimolo: è importante spiegare come evitarle, modificarle o come sostituire la sigaretta con un altro tipo di gratificazione. L’astinenza da nicotina si manifesta con una sintomatologia vasta e multiforme (la nicotina agisce sia come stimolante che come sedativo); chi smette di fumare fa fatica a interpretare correttamente la sintomatologia percepita e tende ad attribuire ogni evento, soprattutto se negativo, all’astensione dal fumo. Il ruolo del medico o dell’infermiere sia durante il counseling in ospedale, che poi nei follow up successivi,  non si esaurisce con l’ascolto o con la prescrizione ma deve essere di supporto attivo ( e talvolta anche creativo).

 

TAKE HOME MESSAGES

La fase acuta rappresenta una preziosa opportunità. Uno degli ostacoli più comuni all’aderenza ad un intervento di counseling per smettere di fumare è la scomodità di doversi spostare per le varie visite e  di dover impiegare molto del proprio tempo.

Va infine sottolineato che in fase acuta è possibile intervenire anche su quei gruppi di pazienti “difficili da raggiungere” che tendono ad essere meno coinvolgibili nei programmi riabilitativi, come coloro che risentono di una significativa fragilità sociale. L’epidemia da fumo sta diventando appannaggio dei più poveri e dei meno istruiti, soprattutto tra le donne e nelle generazioni più giovani (5).


Bibliografia:

F. Colivicchi, D. Mocini, M. Tubaro, A. Aiello, P. Clavario and , M. Santini. Effect of smoking relapse on outcome after acute coronary sindromes
Am J Cardiol 2011;108:804–808

1) Rigotti N, Munafo MR, Stead LF. Smoking cessation interventions for hospitalised smokers: a systematic review. Arch Intern Med 2008; 168:1950-1960
2) Fiore M, Baker T. Treating smokers in the health care setting. N Engl J Med 2011; 365: 1222-1231
3) Rosenstock A. The health belief model and preventive healthy behaviour. Health Education Monographs 1974; 2: 354-386
4) Sheridan SL, Viera AJ, Krantz MJ,Ice CL, Steinman LE, Peters KE, et al. The effect of giving global coronary risk information to adults: a systematic review. Arch Intern Med 2010; Feb 8 170(3):230-239
5) Mackenbach J. What would happen to health inequalities if smoking were eliminated? BMJ 2011; 342: d3460
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