AGGIORNAMENTO CRITICO

Processo ai FANS nel post-IMA

… c’è forse qualche attenuante?

La foto di Anna Frisinghelli
Anna Frisinghelli
Garbagnate Milanese (MI)

Uno studio danese pubblicato recentemente su CIRCULATION ha messo in evidenza un significativo aumento del rischio di morte e di recidive infartuali nei pazienti che assumono FANS dopo un primo IMA (1).

Già nel 2007, l’American Heart Association aveva emesso un “warning” finalizzato a scoraggiare l’uso di FANS nei pazienti con cardiopatia ischemica stabile. Cio’ nonostante, a una elevata percentuale di pazienti affetti da malattie cardiovascolari vengono prescritti FANS, o comunque i pazienti li assumono – magari per brevi periodi - se li possono ottenere “over the counter”. Gli autori di questo studio avevano già dimostrato che i FANS sono pericolosi per i pazienti con IMA o con scompenso cardiaco, e che il rischio ad essi relato esiste anche per periodi di trattamento brevi. Anne Marie Schjerning Olsen e collaboratori hanno ora studiato - tra il 1997 e il 2009 – 99.187 pazienti (il 77% di 128.418 soggetti ricoverati con diagnosi di primo IMA, sopravvissuti a 30 giorni dalla dimissione), di età superiore a 30 anni, dei quali poco meno della metà (43.608, 44%) aveva assunto FANS (gli inibitori selettivi della ciclossigenasi-2, rofecoxib e celecoxib, i piu’ comuni ibuprofene, diclofenac e naprossene, e altri - meno rappresentati - definiti “altri FANS”). Gli uomini erano pari al 64% della popolazione in studio, l’età media era 69 anni. L’outcome primario dello studio era la mortalità da tutte le cause, quello secondario la combinazione di morte coronarica e recidiva di IMA non fatale. Il follow-up medio è stato di 5 anni. Nel corso del follow-up, 36.747 (37%) pazienti sono deceduti e 28.693 (29%) hanno raggiunto l’endpoint composito di morte coronarica o recidiva di IMA non fatale. L'uso di un qualsiasi tipo di FANS e’ risultato costantemente associato a un aumentato rischio di morte per tutte le cause (HR 1.59 [IC 95%, 1.49–1.69] a 1 anno: HR 1.63 [IC 95%, 1.52–1.74] a 5 anni) e di morte coronarica o recidiva infartuale non fatale (HR 1.30 [IC 95%, 1.22–1.39] a 1 anno; HR 1.41 [IC 95%, 1.28–1.55] a 5 anni). Le percentuali statistiche sono risultate simili a un anno e al termine dei cinque anni di follow-up. I risultati hanno mantenuto la significatività anche dopo correzione per i fattori confondenti, quali età, reddito, comorbidità e altre terapie in corso. In conclusione, secondo gli Autori, l’utilizzo di FANS in pazienti con esiti di primo IMA si associa persistentemente e a lungo (per almeno 5 anni) con un aumentato rischio di morte da tutte le cause e di recidiva di eventi coronarici, sia fatali che non fatali. Da ciò deriva che non esiste, almeno fino a 5 anni dal primo evento, una finestra temporale sicura per l’utilizzo dei FANS nel post-IMA, la cui assunzione dovrebbe essere quindi scoraggiata o fortemente limitata. Tra i FANS considerati, da questo studio sembra emergere come il naprossene sia quello con il profilo cardiovascolare piu’ sicuro, e quindi quello potenzialmente da preferire quando il trattamento con un FANS è mandatorio (ad esempio nei pazienti affetti da artrite reumatoide, che di per sé è condizione associata ad un aumentato rischio cardiovascolare). D’altra parte, però, il naprossene è associato a un profilo di rischio emorragico gastrointestinale superiore a quello del rofecoxib, ed è ben noto come i sanguinamenti gastrointestinali si associno a prognosi sfavorevole nel post-IMA. Il diclofenac invece è risultato associato al profilo di rischio piu’ sfavorevole, superiore anche a quello dei COX-1.

E le attenuanti ? Forse non ci sono vere attenuanti in questo contesto, complesso come si è visto. E’ possibile però qualche osservazione. Lo studio di Olsen e coll. si è svolto in Danimarca; in questo Paese, nel periodo in oggetto, l’unico FANS disponibile senza prescrizione medica era l’ibuprofene, ma solo a basse dosi (200mg) e in confezioni piuttosto piccole. Questo ha permesso la tracciabilità di pressoché tutte le prescrizioni, che però potrebbero non essere esattamente sovrapponibili a tutte le assunzioni. L’aspirina invece era ed e’ disponibile senza ricetta; questo potrebbe supportare l’ipotesi che i pazienti a cui veniva prescritto un FANS abbiano potuto auto-sospendere temporaneamente l’aspirina, la cui diffusione non era del tutto tracciabile essendo disponibile “over-the-counter”; d’altra parte, però, è noto da precedenti database che in Danimarca l’aderenza ai trattamenti indicati è complessivamente molto elevata nei pazienti post-IMA. Quindi questa rimane solo una ipotesi. 

La disponibilità di un qualsiasi farmaco senza ricetta può essere percepito dalle persone come un forte segnale di sicurezza, mentre in questo caso non è affatto così. Il messaggio da portare a casa è che per i pazienti che hanno subito un IMA, i FANS sono dannosi e tali rimangono anche per diversi anni.

Bibliografia:

1. Schjerning Olsen, AM; Fosbøl, EL; Jesper Lindhardsen, J; et al. Long-Term Cardiovascular Risk of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Use According to Time Passed After First-Time Myocardial Infarction. A Nationwide Cohort Study. osservazionale Circulation 2012; 126: 1955-1963.
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