AGGIORNAMENTO CRITICO

By pass: nel diabetico multivasale vince sull’angioplastica

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Alberto Genovesi Ebert
Livorno

Al congresso dell’American Heart Association a Novembre sono stati presentati i dati dello studio FREEDOM in contemporanea con la pubblicazione dello studio sul New England Journal of Medicine. Lo studio indica che ad un follow up di 5 anni, il By Pass riduce la mortalità e l’infarto rispetto alla PTCA (1).

Quale tipo di rivascolarizzazione sia più indicata nei pazienti diabetici è argomento importante e dibattuto pressoché quotidianamente nei nostri reparti, vista la prevalenza del diabete mellito tra i pazienti con cardiopatia ischemica.  

Finora l’unico studio che dimostrava un vantaggio della rivascolarizzazione chirurgica in termini di sopravvivenza è quello riguardante il sottogruppo di 353 pazienti diabetici arruolati nello studio BARI. In questo studio a 7 anni, ma non a 5, i pazienti operati avevano una mortalità inferiore rispetto a quelli sottoposti alla PTCA ed il vantaggio era legato per lo più a coloro che ricevevano un graft di mammaria (2).

A fronte di ciò, le linee guida della Società Europea di Cardiologia del 2007 sulla gestione dei pazienti diabetici, rivedendo tutti gli studi presenti in letteratura fino alla pubblicazione del documento, concludevano che l’impressione d’insieme degli studi disponibili non dimostrasse che l’opzione chirurgica comportasse un vantaggio in termini di sopravvivenza ma un significativa riduzione delle procedure di  rivascolarizzazione ripetuta (3).

Si capisce quindi come fosse importante comparare le due strategie in era di stent medicati. Lo studio FREEDOM è uno studio aperto, multicentrico, randomizzato che si proponeva di dimostrare la superiorità della PTCA+stent medicato sulla rivascolarizzazione chirurgica nei pazienti con diabete mellito e malattia coronarica coinvolgente almeno 2 arterie coronariche maggiori suscettibili di entrambi i trattamenti .

Il campione inizialmente indicato era di 2400 pazienti ma emendamenti successivi alla stesura del protocollo iniziale hanno stabilito che fossero sufficienti 1900 pazienti arruolati in meno di 5 anni con un follow up minimo di 2 anni. 

Tra i criteri di esclusione è bene ricordare lo scompenso avanzato (NYHA III-IV), l’infarto miocardico entro le 72 ore, la malattia del tronco comune e la presenza di due occlusioni croniche giudicate da rivascolarizzare.

L’end point primario è stato il composito di mortalità per tutte le cause, infarto miocardico, e ictus. Gli end points secondari sono stati gli eventi cardiovascolari e cerebrovascolari, incluse le componenti dell’end point primario, le rivascolarizzazione ripetute rispettivamente a 30 giorni e a 1 anno dalla procedura, ed il tasso annuale di mortalità cardiovascolare e per tutte le cause.

L’uso dell’arteria mammaria era raccomandato per i pazienti allocati alla chirurgia e, tra i pazienti randomizzati alla PTCA, era ammesso l’uso di un singolo tipo di stent medicato nel singolo paziente. Gli stent medicati di II generazione erano ammessi.

I centri partecipanti sono stati 140  provenienti da ogni parte del mondo.

Dal 2005 al 2010 su 3309 pazienti con diabete mellito e con coronaropatia multi vasale  giudicati elegibili, 1900 sono entrati nello studio e sono stati randomizzati 1:1 a by pass aortocoronarico o a angioplastica percutanea.

I pazienti avevano una età media di 63+9 anni, circa un terzo era di sesso femminile, circa un terzo riceveva terapia insulinica e nel 83% dei casi era presente una coronaropatia trivasale.  Circa il 30% aveva avuto una sindrome coronarica acuta recente.

L’Euroscore ed il SINTAX  score medio erano simili tra i due gruppi rispettivamente circa 2.7 e 26.

Dei pazienti randomizzati alla chirurgia oltre il 94% ha ricevuto la rivascolarizzazione con arteria mammaria interna. I pazienti randomizzati alla angioplastica sono stati trattati  prevalentemente con stent medicati con Sirolimus o Paclitaxel .

Il trattamento medico ricevuto è stato ottimale in entrambi i gruppi con una percentuale di pazienti trattati con aspirina, statine pari al 90% e con betabloccanti superiore all’80%.

L’analisi dell’end point secondario a 30 giorni ed a 1 anno ci descrive l’andamento nel breve periodo.

A 30 giorni i pazienti sottoposti a PCI avevano un minor numero di ictus (0.3vs 18% p.002) ma a 1 anno la differenza, pur persistendo, perdeva significatività statistica (0.9vs 1.9% p< .06). 

Le rivascolarizzazioni ripetute erano maggiori per il gruppo PTCA sia a 30 giorni sia a 1 anno (3.3vs1.1 p.002 e 12.6vs4.8p<.001).

A partire da 2 anni di follow up la curva di Kaplan Meyer relativa all’end point primario ha cominciato a divergere facendo sì che 5 anni questo divenisse più frequente nel gruppo PTCA.

Sebbene gli autori nella discussione sottolineino che la potenza statistica dello studio non era tale da rilevare differenze nella mortalità per tutte le cause anche questa ha cominciato ad essere più rappresentata nei pazienti randomizzati alla PTCA dopo due anni dalla procedura ed a 5 anni la differenza è divenuta statisticamente significativa.



(clicca per ingrandire l'immagine)


Delle componenti dell’end point primario lo stroke è stato più frequente nel gruppo allocato alla chirurgia (2.4vs5.2% p.03). Sorprendentemente la mortalità cardiovascolare non è stata significativamente diversa  tra i due gruppi.

Lo studio in sostanza ci dice che nei pazienti diabetici multivasali il ricorso ad una  rivascolarizzazione chirurgica comprensiva di graft di mammaria interna, pur pagando lo scotto di una maggior numero di ictus che si verificano prevalentemente nelle vicinanze dell’intervento, è vantaggioso nel medio-lungo periodo rispetto alla PTCA con uso di stent medicati.

Bibliografia:

1. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M, Yang M, Cohen DJ, Rosenberg Y, Solomon SD, Desai AS, Gersh BJ, Magnuson EA, Lansky A, Boineau R, Weinberger J, Ramanathan K, Sousa JE, Rankin J, Bhargava B, Buse J, Hueb W, Smith CR, Muratov V, Bansilal S, King S 3rd, Bertrand M, Fuster V; the FREEDOM Trial Investigators. Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes. N Engl J Med. 2012 Nov 4.
2. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI).Seven-Year Outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) By Treatment and Diabetic Status The BARI Investigators. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1122–29
The BARI Investigators. Influence of diabetes on five-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing PTCA and CABG in patients with multivessel disease. Circulation 1997;96:1761–9.
3. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. Eur Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehl261.
4. Farkouh ME, Dangas G, Leon MB, Smith C, Nesto R, Buse JB, Cohen DJ, Mahoney E, Sleeper L, King S 3rd, Domanski M, McKinlay S, Fuster V. Design of the Future REvascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease (FREEDOM) Trial. Am Heart J. 2008; 155:215-23.
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