AGGIORNAMENTO CRITICO

L’aderenza alle Linee Guida e l’attuazione dei programmi di cardiologia riabilitativa e di prevenzione secondaria ambulatoriali

L’American Heart Association individua nel medico che dirige il programma la responsabilità del raggiungimento del risultato

La foto di Patrizia Maras
Patrizia Maras
Trieste

E’ stato recentemente pubblicato su Circulation (1) l’aggiornamento dello statement che identifica le responsabilità del medico che  dirige un programma di Cardiologia Riabilitativa e di Prevenzione  Secondaria  (CR/PS) in un setting ambulatoriale, considerando che il documento precedente pubblicato nel 2005 (2) è ormai superato per le nuove conoscenze e per l’evoluzione della  Cardiologia negli ultimi anni.

Il  Congresso degli Stati Uniti nel 2008 ha dato una definizione moderna di un programma di CR/PS in un contesto ambulatoriale focalizzando che si tratta di un processo che, sotto piena responsabilità medica (negli Stati Uniti non necessariamente di un cardiologo), fornisce una prescrizione di esercizio fisico, un programma di modificazione del rischio cardiovascolare, individua la necessità di una valutazione psicosociale, pone attenzione alla misurazione degli outcome. Sono state create delle leggi, dei regolamenti, dei programmi e delle verifiche di performance dedicate a questo specifico intervento nell’ambito del Medicare.

I programmi e le regole sono state tratte direttamente dalle ultime linee guida internazionali  pubblicate tra il 2009 e il 2012.

L’importanza del  documento  sta nel  voler individuare in maniera molto chiara  quale è il medico che ha la responsabilità di questi programmi e quali sono le caratteristiche che deve avere per poter venir definito un Direttore Responsabile di una struttura che si occupa del programma di CR/PS

Il primo punto molto chiaro è che la figura che coordina ed imposta il programma DEVE essere un medico i cui standard di base devono soddisfare i seguenti 3 punti:

-  aver esperienza nella gestione di pazienti con malattie cardiovascolari

-  avere un training  di BLS e ACLS

-  avere la licenza di poter praticare la medicina nello stato dove il programma di CR/SP viene istituito

Il Direttore Medico è responsabile di coordinare i progressi del singolo paziente nel programma consultandosi con la restante parte dello staff ed è importante che sia impostato un intervento  multidisciplinare

E’ inoltre suo compito  misurare l’outcome del singolo paziente e individualizzare il programma di intervento  sia all’inizio che  nei  vari  steps , valutazione che va fatta insieme allo  staff  di CR

Il  piano di intervento personalizzato sul singolo paziente deve essere noto a tutto il gruppo (Direttore e staff) e ci deve essere un feedback continuo tra medico e staff sulla necessità di variare il piano individualizzato a seconda dei problemi o dei progressi del paziente

Un altro punto molto chiaro è che il programma CR/SP deve venir eseguito con un medico presente ed esclude una  disponibilità solo telefonica o l’arrivo da un posto lontano rispetto il luogo dove il servizio viene erogato al paziente, la presenza medica deve essere costante ed immediatamente disponibile per consultazione medica o per emergenza; in questo caso il Direttore del programma è responsabile di organizzare sempre una presenza medica durante l’attività. Anche il medico che svolge questo ruolo deve avere le 3 caratteristiche inizialmente specificate per il direttore.

Nonostante il documento  precisi che gli infermieri ed i fisioterapisti  sono  sempre più in grado di assumere ruoli che in precedenza spettavano solo ai medici, per quanto attiene al programma di CR/SP viene  sottolineato che le linee guida del Medicare non permettono lo svolgimento dei programmi senza un medico.

Per sintetizzare il ruolo che il medico deve avere riassumiamo:

-  Assicurarsi che il paziente inserito nel programma possa essere in grado di affrontarlo per le sue condizioni di salute o che abbia la diagnosi idonea a questo tipo di percorso

-  Provvedere ad identificare i momenti del progresso del paziente e l’evidenza degli outcome

-  Assicurare l’attività fisica appropriata al singolo paziente concordando il programma con lo staff

-  Supervisionare la qualità del servizio svolto dallo staff multidisciplinare durante il programma

-  Assicurarsi che i regolamenti legislativi siano osservati

 

Un altro criterio a cui si deve attenere il Responsabile Medico è quello di mantenere un costante aggiornamento in materia di malattie cardiovascolari in generale ed in particolare agli aspetti di prevenzione e riabilitazione in ambito cardiovascolare

La capacità di raccogliere i propri risultati ed analizzare gli outcome ottenuti sono fortemente raccomandati anche per facilitare la comunicazione con altri soggetti  che intervengono nell’organizzazione della salute  dei pazienti

Una  particolare attenzione viene posta alla responsabilità del Direttore nel verificare che tutti i pazienti potenzialmente eligibili  possano ricevere un intervento di alta qualità. Per poter attuare questo obiettivo è necessari o attivare un metodo di riconoscimento dei pazienti eligibili attaverso una collaborazione diretta con gli Ospedali. E’ in particolare considerato essenziale estendere il più possibile l’intervento di CR/SP   specialmente  a quei sottogruppi  solitamente meno candidati a riceverlo (donne , anziani, gruppi di etnie  o di razze diverse). I  sistemi  sanitari, scrive il documento, devono abbattere le barriere ed implementare le politiche di utilizzo dei servizi dopo l’ospedale in forme ambulatoriali

Un ultima raccomandazione riguarda le strategie per migliorare la qualità del servizio erogato :

-  Identificare  e misurare i target che dimostrano un intervento di alta qualità

-  Rivalutare  le proprie performance sulla base dei target ottenuti

-  Aggiustare i programmi di intervento sulle base delle performance da implementare

-  Utilizzare sistemi di raccolta dei dati al fine di valutare le caratteristiche dei pazienti arruolati, la completezza del percorso  impostato, il miglioramento dello stile di vita e della capacità funzionale, l’utilizzo dei  trattamenti raccomandati per la  prevenzione, la frequenza con cui ricorrono eventi cardiovascolari, ospedalizzazioni o morte nel follow-up

Ma a quali pazienti va indirizzato l’intervento di CR/SP ?

Si sottolinea l’importanza di estendere al maggior numero di aventi diritto l’inserimento nei programmi, facendo riferimento al fatto che è compito del Medico Referente  promuovere anche il contatto sia con i potenziali pazienti  già durante l’ospedalizzazione sia con il medico di base

I gruppi di pazienti per i quali il documento raccomanda l’intervento di CR/SP sono i seguenti:

- IMA entro i precedenti 12 mesi

- Bypass aorto coronarico

- Angina pectoris stabile

- Chirurgia valvolare (sostituzione o riparazione)

- Angioplastica coronarica

- Trapianto cardiaco o cardio-polmonare

 

Un altro campo è quello dello scompenso cardiaco compresi  i pazienti con devices di assistenza ventricolare  oppure quello della vasculopatia periferica degli  arti inferiori  con claudicatio

 

Per il gruppo di pazienti che per ragioni muscoloscheletriche o neurologiche non possono affrontare la partecipazione a programmi di esercizio, viene raccomandato ugualmente l’arruolamento per tutti gli altri benefici  delle restanti componenti del programma, utilizzando percorsi  fortemente  individualizzati

 

Un ultimo aspetto riguarda i compiti degli Ospedali che organizzano i programmi di CR/SP che debbono mettere in rete i loro risultati sull’aderenza e creare dei registri ( in particolare il Pinnacle Registry si occupa della  qualità delle cure in regime di outpatients) per non perdere di vista anche gli aspetti di costo-efficacia del trattamento riabilitativo impostato.

Bibliografia:

1. King M., Bittner V. , Josephson R. , Lui K. , et al . Medical Director Responsabilities for Outpatient Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs : 2012 Update . Circulation 2012 ; 126 : 2535-2543.
2. King M.L. , Williams M. A. , Fletcher G. F. , et al . Medical Director Responsabilities for Outpatient cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. Circulation 2005 ; 112 : 3354-3360.
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